自20世纪90年代中国研究生学位制度建立以来，我国的研究生教育开始了快速发展，规模迅速扩大，培养目标明确，培养层次日趋丰富。1998年国家启动医学专业学位研究生教育工作，我国医学研究生的培养体系进一步完善，形成包括医学博士、硕士两个级别以及科学学位、专业学位两种类型，且以科学学位培养为主体的培养体系。近年来，国家为满足社会对临床高级实用型人才的需要，加大了研究生教育改革和结构调整的力度，进一步扩大了专业学位研究生的招生规模，并对研究生培养方式作出较大调整。目前及今后，我国医学研究生的培养格局将逐渐实现以科学学位培养为主体向以专业学位培养为主体的重大转变。

　　我国临床医学专业学位研究生的培养，以培养临床高级专门人才为目标、临床实际工作能力的训练为主要内容。1998[1]年颁布实施的《临床医学专业学位试行办法》对临床医学专业学位研究生的培养目标提出了具体、明确的要求，即要求临床医学专业学位硕士、博士研究生达到《住院医师规范化培训试行办法》相应的第一阶段、第二阶段培训结束时的临床工作水平要求。

　　培养一名专科特色明显的肝胆外科临床型研究生，首先应掌握肝胆外科专业基本的临床技能，达到一名合格的高年资临床住院医师或低年资主治医师的技术要求，同时需具备较好的临床科研能力。这两者是相辅相成，缺一不可。目前肝胆外科临床研究培养应注意做好以下几个方面的工作。

　　一、加强临床技能的培养

　　临床技能的培训和提高始终是外科研究生的重要培养目标。医学本科阶段的学习主要基于对人体及各种疾病的概念性、系统性认识，而研究生阶段的学习，则注重对某一专业的深入认识、理解、具体诊治手段及相关知识。在学习方法、所学知识的深度以及培养的方式与本科教育阶段有着显著的不同。

　　实际工作能力是临床医学研究生培养的重点，临床研究生临床知识和技能的掌握与经验的获得必须要经过一定时间的训练，以及一定数量的病例积累。在临床技能培训中，病历书写是临床技能培养重点、也是培养质量的一个较好体现。研究生通过对病史采集、临床查体，重新整理病例、分析、综合思考对疾病做出诊断，制定治疗计划，为培养较好的临床思维模式打下扎实的基础。

　　肝胆外科学是在普通外科学的基础之上分化出的专科特色明显、临床技能要求极高的学科，其学科不仅涉及肝胆系统，还需要掌握较为扎实的胃肠、胰脾、血管外科等多学科的临床技能及理论知识体系。较甲乳外科、胃肠外科、血管外科等普外其它学科，其具体技术及特点主要体现在临床疑难、危重病患多，需要熟练运用的临床操作技能多，手术技能要求高。

　　作为肝胆外科临床研究生，手术操作是其重中之重，也是临床操作技能的重点。外科手术的初级基本功是切开、结扎、止血、缝合，高级基本功是分离、暴露、设计手术方式。作为一名临床研究生要从初级基本功开始反复训练，只有反复重复每一个基本动作，才能达到“稳、准、轻、快”的目标。

　　更为重要的时，在训练熟练操作的同时，还要注重培养对操作技能灵活应用的认识和思维能力。以肝脏手术外科打结为例，其不同部位的打结方式及用力程度、结扎范围就有着不同的精细要求。具体来说，当在肝脏断面微小血管管道打结时，由于其血管壁菲薄，结扎应力求“原位结扎”，并注意根据结扎血管所在的肝创面部位选择合适的结扎角度，以避免造成结扎后血管牵扯脱离而再次出血；又比如针对肝创面的缝合线打结，不仅要根据肝脏切面大小、缝合线角度选择打结方式及角度，“一步到位”打结成功，还要考虑肝脏质地情况并相应采取不同打结策略。对于肝硬化的肝创面缝合线打结，由于肝脏质地韧，打结力度可相对较大，形成肝创面较为紧密的贴合以利于压迫止血。而当正常质地肝脏断面缝合，应采取轻柔打结并应遵循“肝创面对拢即可”原则，以避免结扎线造成肝脏割裂、结扎失败并导致损伤出血。再比如肝断面的缝合方式、胆肠吻合口的设计、手术野的暴露等，严格遵循“规范化、程序化”实施原则的同时，均应根据不同的情况采取“个体化”操作策略。

　　在当下的临床医疗工作中，由于复杂的社会层面因素，导致研究生操作机会少是培养过程中出现的较普遍现象，这就要求指导教师要更为严格的带教、研究生更为认真的对待、珍惜每一次操作学习，从训练打结切开、缝合等基本功开始，懂得任何复杂的临床操作及手术技能都是由简单的操作步骤作为基础、由简至繁、不断积累、循序渐进的。

　　手术技巧是在外科基本功和基础理论知识相当熟练的基础上的不断升华，是通过手术实践、千锤百炼、钻研和总结出来的窍门。除了基本功以外，它最终表现为外科大师对手术基本功的灵活运用和对本台手术的深刻理解。这需要从临床研究生的一线工作开始就严格训练手术技巧、养成追求完美的习惯，只有这样才能快速提高自己的手术技巧，最终形成自己的手术风格。

　　同时，如果能在研究课题设计上注重动物外科实验的内容，将会对临床研究生的临床技能培养创造更为有利的训练条件。

　　二、临床实践中培养研究生的临床思维

　　养成科学的临床思维方法是临床研究生快速成长的必要条件。善于在临床实践中发现问题（诊断），通过及时的发现问题、解决问题，最后选择最优的治疗策略集方法，是临床研究生培养的目标。培养临床思维能力最有效的方法是让研究生尽可能多地在临床一线工作，并多在工作的同时参加临床病例讨论会、术前讨论及各种形式的学术交流，多听取别人的经验教训，可以学到许多书本上学不到的临床知识，特别是一些临床的经验、教训[2]，启迪智慧。因此，通过参加各种病例讨论及学术交流，可促进自己多思考，在自己的实践工作中少走弯路。

　　加强床边教学时培养正确的临床思维能力的最重要途径之一。研究生不应只是旁观者、记录员，更应多发挥自己的主观能动性，深人病房，系统地问诊和查体，多与病人接触，观察病人入院以来病情的发生、发展过程，获取真实的的第一手资料，再进行以循证医学为基础的临床思维，做出初步诊断后向上级带教医师请教。鼓励临床研究生参与具体的临床工作，独立完成病历书写，提出自己的诊断、鉴别诊断、诊疗计划，根据提出的问题组织讨论，要求讨论前多查阅相关文献，了解国内外的研究进展，在病例讨论会上围绕病情，讲解疾病诊治的整体方案，鼓励每位研究生踊跃发言。这样反复锻炼，才能逐步形成成科学的临床思维方式。 　　肝胆外科再次手术、多次手术的病患相对其他普外病患较多，对于相同疾病的不同病患，应根据疾病特点、病史情况、患者身体状况作好术前多手术预案的设计，并根据术中探查情况，相应采取最优化的个体化手术方案规划。这就要求临床研究生在作好临床病例资料的完善、准备、复习等工作的同时，认真学习、灵活领会上级带教医师的临床思维模式及意图，紧紧把握并融会贯通“个体化诊疗方案”这一临床思维的中心思想。

　　三、强化医患沟通能力的培养

　　医患沟通是建立和谐医患关系的前提，也是防范和化解医患矛盾的重要手段。医疗卫生和保健工作中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素等主题，以医方为主导，通过各种有特征的全方位信息的多途径交流，科学地指引诊疗患者的伤病，可以使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步。

　　临床研究生刚刚接触临床，沟通的方法和能力欠缺，面对病人时常常显得信心不足，对复杂的人际关系缺乏应对策略，因此必须加强对研究生医患沟通能力的培养。在临床带教中，教师就应给他们足够的自主权和信心，引导研究生掌握沟通的艺术，使他们能够较快地进人角色，与病人沟通。如，善于运用肢体语言、学会倾听等。在向患者和家属介绍病情、有创检查或手术前签字等几个重要环节，病情突然变化或出现并发症时，研究生则须在带教医师在场时逐步学习向患者及家属交代病情，做好沟通。对出现的问题带教应事后分析原因，引导学生找出解决方法。另外，在临床工作中提醒研究生多作换位思考，发自内心地关心患者。

　　四、课题研究与临床实践相结合

　　研究生的临床工作是科研的基础和前提。只有掌握了专业知识和临床基本技能，了解临床需求后才能找到科研方向。科研是研究生教学的目的与归宿，只有把了解的临床需求和学到的专业知识付诸于实践活动才能创新知识，推动医学科学发展。两者相互促进，相互协调，使研究生培养健康发展临床实践是科研工作的基础。只有在临床实践活动中，才会发现一些临床工作遇到的问题，比如各种诊断手段的局限性、外科手术对全身的打击、肿瘤的复发及转移、器官移植术后免疫抑制剂副作用、急性胰腺炎的全身炎症反应等问题；只有在带教老师的指导下参与临床活动才能发现，才会感受到各类问题的严重性以及病人的痛苦程度，激发自已的研究热情、研究冲动和研究意识。因此，选择具有现实意义的临床课题并进行研究是研究生实现临床和科研紧密结合的重要桥梁。选择临床课题，不仅是对临床外科技能的培训，更是对科研能力的实际检验，是实现研究生培养目标的最佳手段。临床型外科研究生的培养实质就是为了解决临床工作中的难题而设立的。

　　为了培养出具有高水平研究意识和创新能力的肝胆外科医生，外科专业型研究生在选题上应高度重视临床研究，选择具有现实意义的临床课题并进行研究是外科研究生培养的最佳捷径。肝胆外科临床资源丰富，而目前尚有许多问题需要解决，重视临床外科实践，不仅能从实际问题出发选择理论与实际相结合的适宜选题，研究结果也能为解决临床实际问题提供更好的科学依据。

　　五、建立科学的考核与评价体系

　　在临床培养过程中，对每一个研究生培养的具体目标和要求，必须建立科学的、有利于促进研究生创新能力发展的评价与考核制度[3]，是对进一步提高研究生的临床思维能力和手术技能将起到有利的促进作用。要成为一名优秀的肝胆外科研究生应具有较高的创新能力与临床能力，为了能综合评价这种能力，对研究生阶段的考核不能完全以笔试分数进行评价，应分为基本考核与能力考核两部分。基本考核主要考察学生对基本概念、基本理论的掌握情况，而临床能力的考核应重点考察学生在临床工作中发现问题、分析问题和解决问题的能力。临床考核的内容包括临床实践能力、临床思维能力、临床技能操作能力以及医德医风、工作责任心等方面，并按各项具体指标进行评估打分，考核结果要求研究生的临床能力达到高年资住院医师水平，不合格者继续在科里进行临床实践，直到合格为止。根据研究生个人情况的不同，因材施教，及时修改培养计划，以便达到临床专业学位研究生总的培养目标的要求。

　　总之，肝胆外科作为外科学系统内技术复杂、专科特色明显、临床难点较多的学科，关注于临床技能、临床思维、创新能力及人文素质的培养，立足于临床教育，理论紧密联系实际工作，能够尽快使研究生掌握良好的临床技能及科研基础、建立正确的临床思维能力。带教教师必须要有高度的责任心，注意提高自身专业素质，严格、认真、负责，充分发挥“传、帮、带”作用，在实践中不断探索，继续改进和完善肝脏外科学临床教学方式，为培养合格的肝胆外科医务工作者而努力。

　　[参考文献]

　　[1]陈怡婷，陈地龙，谢鹏，等。临床医学专业学位研究生培养中的问题及对策[J].医学教育探索，2007，6（6）：517-519.

　　[2]谈？.浅谈普外科临床型研究生的培养[J].中华全科医学，2012，6（10）：971-972.

　　[3]郭艾。医学硕士研究生培养过程中需要思考和解决的问题[J].中华医学教育杂志，2007，27（3）：99-101.

　　（作者单位：中国人民解放军第二军医大学附属东方肝胆医院 上海）