通讯作者：延学军

　　【摘要】 目的 探讨肝内胆管结石合并肝内胆管癌的临床特点、诊断、治疗方法及预后。方法 回顾性分析1998年1月～2008年1月收治的18例肝内胆管结石合并胆管癌的临床资料，并对其诊断、治疗进行总结。结果 18例肝内胆管结石合并胆管癌患者占同期肝内胆管结石患者的2.4%（18/740），均经手术确诊。综合B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查，术前诊断8例，占44.5%。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月；姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月。术中快速冰冻确诊6例，术后左外叶切除胆管切缘病理阳性3例。结论 B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查对肝内胆管结石合并肝内胆管癌诊断有较重要的价值，但术前确诊率仍较低，术中快速冰冻可提高确诊率，积极的根治性手术切除能显著提高患者生存率。

　　【关键词】 肝胆管结石； 肝胆管细胞癌

　　肝胆管结石合并胆管癌患者，一般病史较长，早期诊断困难，治疗效果差，术前漏诊率高。近年来随着肝切除手术在肝胆管结石治疗中的运用，发现慢性肝胆管结石合并胆管癌的发病率有增高趋势。近期报道其发生率占肝胆管结石患者的4%～11%［1］。本院自1998年1月～2008年1月共治疗肝胆管结石患者740例，其中发现合并胆管癌18例，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组男12例，女6例，年龄39～72岁，平均56岁，病程2个月～18年，在同期肝胆管结石住院患者中占2.4%（18/740），5年以上病史占57.4%，其中1例肝左外叶切开取石术后3月，发现左肝巨大肿块，13例曾行1～3次胆道手术，占72%（13/18），其中胆肠吻合12例次，胆总管切开取石术9例次，5例无胆道手术史，占28%（5/18）。结石分布于左肝管11例，肝内广泛结石5例，右肝管结石2例，肿块位于左外叶11例，左外左内叶4例，肝门部占位2例，右后叶1例。全组病例均有反复发作的上腹部疼痛，间歇性发热，其中伴黄疸10例。

　　1.2 化验及影像学检查 所有病例均行B超检查，发现肝内胆管结石17例，发现肝叶萎缩11例，合并肿块4例，15例行CT检查，均发现肝内胆管结石，其中合并肝叶萎缩12例，合并肿块4例，11例行MRI/MRCP发现肝内胆管扩张，6例示胆道梗阻近端的截断性或圆锥形改变，血清CA19-9检查 13例，8例增高。

　　1.3 手术方法及术中情况 手术所见肝表面灰白色结节或肿块13例，肿块最大浸及左半肝及右前叶，合并脓肿4例，病灶侧肝叶萎缩纤维化12例，胆管壁增厚并肝门淋巴结肿大8例。肝内肿块呈灰白色，质硬，边界不清，与胆管引流区相对应，局限于1叶1段，表面凹凸不平，肝叶萎缩纤维化，17例胆管引流区合并多发结石并胆管扩张，其中囊状扩张7例。行肝左外叶切除11例，左半肝切除2例，肝门部胆管癌骨骼化根治1例，探查引流活检4例，2例左肝管开口狭窄，行肝左外叶切除，经肝切面取石后仍间断反复发作发热、腹痛，其中术中快速冰冻6例，提示胆管细胞癌，4例改行肝叶切除术。

　　2 结果

　　综合18例患者，8例术前经B超、CT、MRI/MRCP以及CA19-9检查诊断怀疑肝内胆管合并胆管癌，占44.5%。术后病理均示胆管癌，其中左外叶切除胆管切缘病理阳性3例。肿瘤位于肝左外叶占61.1%（11/18），肿块型7例，占38.9%，浸润型10例，占55.6%，腔内型1例，肝门淋巴结转移阳性5例。根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月，姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月，探查引流组存活期明显低于根治性切除组。

　　3 讨论

　　3.1 发病机制及临床特点 随着肝切除手术在肝胆管结石治疗中的运用，以及医学影像学的发展，肝胆管结石与胆管癌发生的关系备受关注。在欧美，胆管癌伴结石的约20%～57%，在我国为15%［2］，大量的临床实践及相关实验研究发现胆管癌的发生与胆管结石的存在，与其相关的反复炎症刺激有明显关系。殷风峙［3］报道该病的病理改变特点为大体病理标本上见到胆管癌包绕于胆石外围，癌组织沿含石增生胆管壁呈广泛浸润。显微镜下见慢性增生性胆管炎的改变，胆管上皮及管壁腺体增生、重度异型增生。本组资料胆管癌均发生在下列部位：（1）肿瘤多发生在慢性多发性充满结石侧；（2）结石病史长或胆管狭窄未得到充分纠正，胆管吻合口以上再发结石部位；（3）慢性胆管炎反复发作部位。由于这些部位的结石对胆管壁长期机械性刺激，结石引起的胆管狭窄梗阻造成胆汁流出受阻，以及伴发的细菌感染等慢性刺激，导致胆管壁慢性增生性炎症，引起胆管上皮不典型增生，继而癌变。有人认为，肝内胆管结石引起的胆管上皮不典型增生为一种癌前病变［4］。顾红光［5］报道肝胆管结石合并胆管癌患者，胆道结石或手术病史为3～40年，平均10年。本组患者有2月～18年的胆道病史，说明从肝胆管结石到胆管癌发生可能是一个渐进的、阶梯式的演变过程。

　　3.2 诊断 肝胆管结石合并胆管癌近年来受到重视，但对其早期确切诊断率仍然较低，文献报道为6.7%～31.0%［6］，由于伴石性胆管癌常见的临床表现特异性不强，常被胆管结石、胆道感染症状所掩盖，加之其病理学上浸润性生长的特点，大体病理表现为局部浸润，胆管壁增厚，局部胆管管腔狭窄和上方胆管扩张，但无明显肿块形成，使其影像学表现常被肝萎缩、纤维化所掩盖，多数患者的诊断仍然要靠手术中检查，甚至术后病理才发现胆管癌，如一例肝左外叶切开取石术后3月，发现左肝巨大肿块，考虑第一次手术漏诊，因此如何早期发现，提高诊断准确率，减少术前术中漏诊率是亟待解决的问题。

　　基于临床上对本病的认识和遇到的病例的情况，在肝胆管结石的诊断治疗过程中，对有长期胆道结石病史和胆道手术病史，近期胆管炎发作频繁，持续性腹痛难以控制，短期内消瘦者，特别是影像学发现有肝叶、段纤维化，肝内结石合并有肝内胆管囊状扩张加狭窄，非对称性肝叶萎缩及肿大，术中见肝表面苍白结节或肿块，肝质硬或纤维化者，要警惕合并胆管癌的可能。B超、CT和MRI/MRCP检查目前已经成为诊断肝胆管结石的常规手段。B超表现为肝内包块、肝内胆管扩张及腔内新生物，包块多显示低回声，当较大的肝内胆管癌伴中心纤维化和坏死时可表现均质内深藏的回声。PTC或ERCP、术中胆道造影或胆道镜检查表现为胆管充盈缺损中断或浸润病变，胆管内壁不光滑，MRCP能够显示胆管扩张和胆道梗阻近端的截断性或圆锥形改变，从而给肝胆管癌提供了更加准确的诊断技术。文献报道B超、CT、MRI/MRCP的诊断符合率分别为53.5%、61.7%、69.7%［7］。血清CA199有助于筛选患者，有报道胆管癌患者中血清CA199升高的敏感性、特异性分别为88.15%，92%（>37 U/ml）［8］，对胆管癌患者的诊断有较高的价值。本组CA199阳性率55.6%，低于国内外报道。肝胆管结石合并胆管癌的初期表现多为结节样改变，且环绕胆管形成狭窄，硬化性胆管癌向胆管壁广泛浸润，使胆管硬化、变厚、变形，不宜与良性胆管狭窄区别，术中应常规行肿块及切缘快速冰冻活检，以避免术中漏诊，或切除不全。本组术前诊断8例，占44.5%，术中快速冰冻确诊6例，术后发现胆管切缘残留病理阳性3例。

　　3.3 治疗及预后 根治性手术治疗是本病获得长期生存的最重要因素，由于肝胆管癌易于通过邻近胆管分支、神经纤维、淋巴管、血管等多种途径转移扩散，术中应仔细解剖肝门，尽可能将肝十二指肠韧带内神经丛、结缔组织、淋巴脂肪组织一并彻底清除，实现肝十二指肠韧带的骨骼化，以提高根治切除的远期存活率。对于肝胆管结石手术探查中发现合并胆管癌，如肿瘤不能切除，手术简单为宜；对于肝内多发结节性胆管癌，结石导致主要胆管的梗阻，则要做胆管切开引流，尽管手术并不能明显延长晚期患者生存期，但引流术在减轻疼痛、提高患者生存质量方面有明显的作用。所以伴石性胆管癌治疗原则是以癌肿为中心兼顾结石治疗，疏通胆道。本组根治性切除11例，占61.1%（11/18），存活19～53月，平均27月，姑息性切除及探查引流7例，占38.9%（7/18），存活3～15月，肝门淋巴结转移阳性5例，根治性切除组疗效明显优于姑息性治疗组。由于肝内胆管结石多发生于左半肝，伴发胆管癌的病例，也以左半肝为多，相应切除率也较高，对肝功能影响较小，因此肝胆管结石合并胆管癌应尽量行根治性切除。

　　参考文献

　　［1］ 黄志强。黄志强胆道外科。山东：山东科学技术出版社，2000：589-596.

　　［2］ 江绍基。临床肝胆系病学。上海：上海科学技术出版社，1998：604-609.

　　［3］ 殷风峙。对肝内胆管结石病理变化的再认识。中国实用外科杂志，1998，18:67.

　　［4］ 李锐，韩本立，彭志明，等。胆管癌及肝胆管结石胆管上皮不典型增生细胞DNA含量研究。中华消化杂志， 1992, 12 （2）： 143-144.

　　［5］ 顾红光，蔡景修，王敖川。原发性肝胆管结石手术后迟发性肝胆管癌（附12例报告）。肝胆胰脾外科杂志，1995,1:117.

　　［6］ 陈建峰，黄东胜。肝内胆管结石合并肝内胆管癌56例临床分析。全科医学临床与教育，2007,1（21）：23.

　　［7］ 汪正广，孟翔凌。肿瘤标志物CEA、CA199、CA50联合检测在胆管癌诊治中的作用。肝胆外科杂志， 2003, 11 （3）： 189-188.

　　（收稿日期：2011-04-26）

　　（本文编辑：陈丹云）